Поиск и подбор лечения в России и за рубежом

Введите заболевание, фамилию доктора, страну или название клиники

israelmedicine.ru главная | карта

israelmedicine.ru  » СТОМАТОЛОГИЯ ЗА РУБЕЖОМ - Заявка на лечение

Заявка на стоматологическое лечение за рубежом:


ФИО пациента(*):


Возраст пациента:


Страна и город проживания(*):


Код страны (код города) + номер телефона (*):


E-mail (*):


Описание стоматологической проблемы:


Предпочтения по стране лечения :


Цели запроса:


На какую сумму рассчитываете?:


Вы ищете лечение:


Ваши вопросы:


Вложить панорамный снимок (файлы jpg, gif, tiff не более 2 Мб):


Звездочкой (*) отмечены поля, обязательные для заполнения.


При возникновении сложностей с данной формой можете позвонить по телефону в Москве (495) 504-94-65 или отправить снимок с вашими вопросами по электронной почте: 5049465@gmail.com

ОФОРМИТЬ ЗАЯВКУ на ЛЕЧЕНИЕ

Фамилия И.О. (*):

Ваш E-mail (*):
 Ваш телефон (*):

Предпочтения по клинике
в Израиле:
 Стоимость лечения
и обслуживания:

Описание проблемы:


* -поля, обязательные для заполнения.